药店无药师值班违规销售药品、冒用他人医保卡骗取医保资金、药店诈骗销售骗取医保资金……近日，宁波市医疗保障局公布2020年四季度典型案例。
图片来源钱库网
1.海曙王天彪中医皮肤科诊所违反协议管理案
医保工作人员在日常检查和复查中发现，海曙王天彪中医皮肤科诊所未向相关部门备案。 检查当天，共缴纳医保违规费用4184.52元，涉及统筹基金551.78元。 与此同时，诊所执业医师王某不在值班期间，其女儿（未取得相应资格）利用王某的账户上传医保数据。 医保违规处理费合计8205.52元，涉及统筹基金1311.54元； 不合格率为80%； 金融系统执行情况抽查显示，存在坐拥现金现象。
根据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，医疗保障部门追回违法医疗保险理赔金额1863.32元，并终止医疗保险服务协议。
2、宁波彩虹大药房违反奉化春湖连锁店三店医保协议管理案
2020年12月上旬，医保工作人员在日常检查中发现，宁波彩虹药房有限公司奉化春湖连锁店第三分店没有药剂师值班。 工作人员还发现，该药店近两个月的经营过程中，没有药师值班，存在非法销售药品的情况，涉案金额3.91万元。
根据《宁波市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，医保部门对该店停止医保结算6个月，并追回违法金额。
三、奉化紫德堂药房有限公司通过虚假销售骗取医保基金案
并非药店出售的所有产品都包含在 Medicare 范围内。 经比对，医保工作人员发现，奉化紫德堂药房有限公司在为多名参保人员服务时刷卡上传医保非处方药和医疗器械结算费用。 经对杨某、穆某等7名涉案参保人调查，并约谈法定代表人吴某，上述违法事实最终得到证实。
根据《社会保险法》和《奉化区基本医疗保险定点零售药房服务协议》宁波取证公司，医保部门全额追缴违法医保基金2288元，终止定点零售药房服务协议，并处罚金公司因骗取医保基金行政处罚2倍罚款。
四、镇海康元药房诈骗销售骗取医保基金案
医保部门接到镇海康元药房骗取医保基金的实名举报。 工作人员进行现场检查，调取了该药店2020年11月5日的销售记录，并于当日11时50分左右调出了销售“晕车贴”的相关票据和清单，并询问了药店的销售情况。药房负责人、举报人、采购人等，药师等进行现场询问并做笔录。 综合证据后，出具法律意见书，确定镇海康源药房将不宜由医保基金支付的晕车贴更换为可医保报销的氯雷他定胶囊。 行为。
根据《宁波市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》宁波小三侦查公司 宁波这些药店、诊所和个人接到通知了！，医保部门取消了处方医保服务协议，追回违法医保结算金额38.82元，并奖励举报人500元按规定报告。 医学界人士进行批判性教育。
五、张某、沉某等人合伙冒用他人医保卡，涉嫌诈骗保险案
据群众举报，2018年6月至2018年9月，慈溪市周巷镇云城村张某父子伙同沉某，多次使用他人医保卡到宁波两家医院结算医疗费用。医疗费用5.88万元，涉及医保基金4.42万元。
当地医保部门通过现场调查取证确认了相关事实，约谈了相关人员，并做了笔录。 根据《社会保险法》和《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于医疗保障领域诈骗案件移送查处的通知》，2020年12月，慈溪市医疗保险我局将案件移送当地公安部门侦查。
六、宁海杨某隐瞒外伤涉嫌骗取医保基金案
2020年8月，宁海县黄滩镇杨家村居民杨某在帮别人装修老房子时受伤。 其医疗费用本应由第三人承担，但他隐瞒了外伤情况，通过医疗保险结清了医疗费用。 医保工作人员进行了现场调查取证，约谈了相关人员，并做了笔录，确认了相应事实。 但杨家人称，其在家干活时受伤宁波专业私家侦探，拒绝退还本次受伤的医保理赔费13900元。
根据《社会保险法》和《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于移送查处医疗保障领域诈骗案件的通知》，2020年11月，宁海县医疗保险我局将案件移送当地公安部门进一步调查处理。
七、宁海陈某非法报销医疗费涉嫌骗取医保基金案
另据他人举报，宁海县伊石镇东澳村居民陈某于2019年3月与同村村民打架受伤，2019年3月至2019年11月期间，他多次被报销门诊及住院相关医疗费用共计22016.07元。 整体资金缴纳费用为11925.53元。
医保工作人员进行了现场调查取证，约谈了相关人员，并做了笔录，确认了相应事实。 根据《社会保险法》和《浙江省医疗保障局浙江省公安厅关于移送查处医疗保障领域诈骗案件的通知》，2020年12月，宁海县医疗保险我局将案件移送当地公安部门进一步调查处理。
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