宁波保税区北电实业有限公司“5.4”整体坍塌事故调查报告

2021年5月4日10时10分左右，宁波保税区北电实业有限公司在清理宁波市北仑区迎宾路16号（宁波港建材科技有限公司工地）1号成品库时发生坍塌事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，宁波市北仑区人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查和调查处理条例》、宁波市安监委《关于进一步明确和落实宁波港口安全生产责任的通知》《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政[2012]51号）等规定，立即成立由区应急管理局、公安局、区总工会等单位相关负责人员组成的事故调查组，并邀请区监委参加，对事故进行调查。 事故调查组通过现场检查、调查调查、综合分析，目前已查明事故原因，判定事故性质，并提出了对相关责任单位和责任人员取证处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查通报如下：

1. 事故单元及相关合同

1. 事故涉及单位

宁波保税区北电实业有限公司（以下简称北电实业）成立于1994年5月31日，法定代表人吴洪波，总经理王洪亮，注册资本4687.5万元人民币，地址为保税区商务大厦1235号。经营范围：仓储设备、机械设备、五金电器、化工产品、仪器仪表、通讯设备、建筑材料的批发、零售；石膏、粉煤灰、矿渣、矿渣、矿粉的批发、零售。

宁波港建材科技股份有限公司（以下简称建材科技）成立于2012年9月12日，法定代表人为陆鹏昆，注册资本为3000万元人民币，住所为宁波市北仑区迎宾路16号，经营范围包括高耐久性混凝土外加剂、调节剂研发、生产、批发、零售；高炉水淬渣、钢渣、矿渣回收利用研发、来料加工、批发、零售。

（二）仓库租赁情况

自2019年起，北电实业委托建材科技加工矿渣、炉渣，双方签订《建材委托加工协议》，协议期限为一年。根据协议，建材科技为北电实业提供加工服务，提供3座成品仓，用于存放产品（粉煤灰、矿粉等）。北电实业负责成品仓的日常管理及维护。北电实业项目开发部员工徐洪波负责委托加工业务及成品仓的管理，安排北电实业子公司员工张宇实施现场管理。

（三）涉案成品仓库情况

事故现场共有三座成品库，呈南北向排列，编号为1、2、3。涉事成品库编号为1宁波的调查公司，位于最北侧。三座成品库规格相同，均为塔形，高36米，直径15米。成品库分为三层，下层为卸货区，高5.5米。中层高5.5至8米，设有8条溜槽。上层（8米以上）为库体主体，库底内侧倾斜，产品通过溜槽卸货。在标高约18米处设有人孔，本次事故中的清仓人员通过此人孔进入仓库。（四）清仓作业承包情况

2021年5月2日，北电工业与王小友工程队签订了《成品库1号清仓工程施工合同》，合同约定由王小友实施成品库1号清仓工程，工程于2021年5月3日开工，工期7天，总造价6.5万元。

二、事故过程及救援情况

2021年4月下旬，一号仓卸料工人在作业过程中发现粉煤灰出仓卸料速度慢、部分溜槽堵塞。现场经理张宇接到工人报告后，向项目负责人徐洪波汇报了这一情况。经过开会，北方工业管理层召开会议讨论决定对一号成品仓进行清理。4月底，徐洪波找到王小友商讨成品仓清理事宜。4月29日，徐洪波通知张宇尽量清空一号成品仓，以方便清仓作业。5月2日，徐洪波代表北方工业与王小友签订了合同及安全施工协议书。截至事故调查组介入，施工合同书及安全协议书上均未加盖北方工业的公章。

2021年5月3日早上7点，王小友带着儿子王开开和另两名工人王俊、姜乃莲来到建材科技。交给许洪波后，王小友等人来到1号成品仓开始清仓。王小友通过人孔进入仓库，给王开开、姜乃莲演示了如何打扫仓库。随后，他将清仓的任务交给了王开开等三人。按照王小友的分工，王开开、姜乃莲轮流在人孔处进仓。进仓人员都绑着安全绳，另有一人在人孔外守卫。王开开负责清理中层的溜槽。5月4日，王开开、王俊、姜乃莲三人继续在1号成品仓干活，分工与前一天相同。 10时10分左右，姜乃莲正在仓库内耙粉煤灰宁波保税区北电实业有限公司“5.4”整体坍塌事故调查报告，突然，原本结块并粘附在仓库墙壁上的大块粉煤灰脱落摔倒，姜乃莲躲闪不及，被埋在灰烬中。在井盖外的王开开见状后，立即试图拉姜乃莲，但拉起来很费劲，姜乃莲的手也渐渐没力气，王开开便立即拨打了120急救电话。10时30分左右，消防救援人员抵达现场，12时左右，救援人员将姜乃莲救出并送往北仑开发区医院，但此时姜乃莲已无生命体征。